TERÄVÄ VIERASESINE voi aiheuttaa monenmoista tuhoa

Naudat eivät erottele rehua syödessään ja voivat siksi myös niellä suuhun joutuvat vierasesineet. Traumaattinen retikuloperitoniitti eli naula tarkoittaa sairautta, jossa terävä vierasesine päätyy naudan pötsiin, sieltä verkkomahaan ja pistää sen seinämän läpi aiheuttaen kivuliaan paikallisen vatsakalvontulehduksen. Sairauteen voi liittyä myös sydämen, keuhkojen, maksan tai pernan vaurioituminen sekä yleistynyt vatsakalvontulehdus ja verenmyrkytys.

Naudat syövät yleensä vauhdilla, eivätkä ne syödessään juuri pureskele ruokaansa, sillä rehun hienontamisen aika on sitten myöhemmin märehtiessä. Siksi naudat voivat vahingossa niellä myös rehuun joutuneita erilaisia vierasesineitä. Nautojen etumahoista löytyneiden sinne kuulumattomien asioiden luettelo on varsin pitkä ulottuen nauloista, neuloista sekä koneiden osista aina muovipusseihin ja pitkiin köysiin. Joskus varsinkin kevyet vierasesineet voivat myös kulkeutua rehumassan mukana juoksutusmahaan ja sieltä jopa suolistoon.

Jos vierasesine on pötsin sisältöä painavampaa, se putoaa nielemisen jälkeen pötsin alimpaan osaan. Sieltä se sitten kulkeutuu pötsin normaalien liikkeiden eli pötsikontraktioiden mukana verkkomahaan. Jos esine on terävä, se voi aiheuttaa elimistöön monenlaista tuhoa riippuen siitä, mihin se pistää. Siksi on erittäin tärkeää estää vierasesineiden joutuminen eläinten rehuun varovaisuudella ja esimerkiksi rehun käsittelyyn käytettävien koneiden voimakkailla magneeteilla.

Vatsakalvontulehdus

Yleensä naudan nielemä terävä esine on magneettinen, useimmiten naula tai rautalanganpätkä. Jos eläimellä on jo magneetti, naudan syömä esine voi tarttua siihen ja jäädä suojaan muovikuoren sisään aiheuttamatta vahinkoa. Joskus karjan eläimille syötetäänkin magneetit ennaltaehkäisynä, jos on perusteltu syy olettaa, että rehuun on joutunut metallia.

Naulan hoidossa käytetään voimakasta magneettia, jonka on tarkoitus kulkeutua verkkomahaan ja sitoa itseensä oireiden terävä aiheuttaja.

Joskus terävä esine vain vaurioittaa verkkomahan seinämää, mutta ei läpäise sitä vatsaonteloon asti. Silloin verkkomahan seinämä voi tulehtua paikallisesti. Eläimen elimistö muodostaa kohtaan paiseen, jonka sisään esine jää. Yleensä esine sitten koteloituu ja ruostuu verkkomahaan aiheuttamatta lisävahinkoa. Verkkomahan paise voi kuitenkin aiheuttaa epämääräisiä kipuoireita ja häiritä etumahojen liikkeitä. Oireiden vakavuus riippuukin vaurion ja paiseen koosta.

Terävä esine voi myös pistää verkkomahan seinämän läpi vatsaonteloon asti. Silloin aiheutuu verkkomahan seinämän tulehduksen lisäksi paikallinen vatsakalvontulehdus eli peritoniitti verkkomahan sisältämien bakteerien päästessä kosketuksiin vatsakalvon eli peritoneumin kanssa. Sairautta kutsutaan traumaattiseksi retikuloperitoniitiksi ja perinteisesti potilaalla sanotaan olevan naula. Englanniksi sairautta kutsutaan termeillä traumatic reticuloperitonitis tai hardware disease.

Vatsakalvo on naudan vatsaontelon sisäseinämiä ja elimiä ympäröivä ohut herakalvo, joka muodostuu kahdesta erillisestä lehdestä. Niistä ulompi eli parietaalinen osa kiinnittyy vatsaontelon seinämiin sekä pal-leaan ja sisempi viskeraalinen osa taas ympäröi osaa vatsaontelon elimistä. Parietaalisen ja viskeraalisen lehden välissä on tila, jossa on pieni määrä elinten kitkattoman liikkumisen mahdollistavaa liukastavaa nestettä. Vatsakalvo myös muodostaa vatsaontelon elinten väliin ison ja pienen vatsapaidan.

Naudoilla on ilmiömäinen kyky rajata erilaisia vaurioita ja tulehduksia paikalliseksi tehokkaan fibriinin muodostamisen avulla. Fibriini on valkuaisaine, jonka tehtävänä on toimia erilaisten hyytymien tukirankana. Vatsaontelossa ja etenkin vatsapaidassa on tehokkaan fibriinimuodostuksen lisäksi useita muitakin eri mekanismeja, joilla terävän vierasesineen pistokohdan tulehdus yleensä rajautuu paikalliseksi paiseeksi ja kiinnikkeiksi. Terävän esineen lisäksi paikallisen vatsakalvontulehduksen voi aiheuttaa esimerkiksi juoksutusmahan seinämän läpäisevä mahahaava, jossa läpäisykohtaan syntyy paise.

Vakavat vauriot

Joskus tilanne muuttuu vielä paljon vakavammaksi terävän esineen pistäessä rintaonteloon, maksaan tai pernaan. Jos pisto ulottuu pallean läpi rintaonteloon, sinne kulkeutuu verkkomahan bakteereita, jotka aiheuttavat tulehduksen. Samalla myös sydän, keuhkot ja isot verisuonet voivat vaurioitua.

Vatsaontelon elimistä maksa ja perna ovat sijaintinsa puolesta vaarassa, jos terävä esine pistää taakse- tai ylöspäin verkkomahasta. Piston suunnasta, vierasesineen pituudesta ja vaurioituneista rakenteista riippuen voi seurata potilaan äkkikuolema, runsas verenvuoto, sydänpussitulehdus eli perikardiitti, sydänlihastulehdus eli myokardiitti, keuhkopussin tulehdus eli pleuriitti tai erilaisia paiseita esimerkiksi maksaan.

Elimiin kohdistuvien vaurioiden lisäksi potilaalle voi koitua kohtalokkaita seurauksia, jos kaikista käytettävissä olevista keinoista huolimatta naudan elimistö ei pysty pitämään vatsakalvontulehdusta paikallisena. Tällöin verkkomahan sisältöä ja bakteereita leviää laajemmin elimistöön aiheuttaen kohtalokkaan yleistyneen vatsakalvontulehduksen.

Joskus myös jo syntynyt paise esimerkiksi maksassa hajoaa ja bakteereita leviää verenkiertoon ja joka puolelle vatsaonteloa kohtalokkain seurauksin. Yleistyneeseen vatsakalvontulehdukseen liittyy voimakkaat yleisoireet, kuten suolilama, elimistön kuivuminen ja sokki. Tila uhkaa nopeasti eläimen henkeä ja ennuste on erittäin huono.

Terävä vierasesine voi joskus myös vau-rioittaa potilaan vagushermoa kohtalokkain seurauksin. Naula onkin yleisin syy naudan vagusvaurioon eli vagusindigestioon. Se aiheuttaa toiminnallisen esteen rehumassan kululle etumahoissa ja juoksutusmahassa.

Tyypin II vagusvaurio, naulan yleisimmin aiheuttama hermovaurio, tarkoittaa tilaa, jossa rehumassa ei pääse kulkemaan normaalisti verkkomahasta satakertaan. Tällöin verkkomaha ja pötsi laajenevat. Sairastuneen naudan mahan muoto on vagusvauriossa taudille ominainen, sillä eläimen vasen kylki on varsinkin ylhäältä laajentunut. Se johtuu pötsissä olevasta kaasusta, joka nousee ylöspäin. Ja koska pötsin sisältö on löysää, pötsi laajenee myös alhaalle oikealle.

Kipu yleisin oire

Naulan ensimmäiset oireet alkavat nopeasti sen jälkeen, kun terävä esine on pistänyt verkkomahan seinämän läpi aiheuttaen paikallisen vatsakalvontulehduksen. Sairauden akuutille ensivaiheelle tyypillistä on korkea kuume, syömättömyys, pötsin pysähtyminen tai vähentyneet liikkeet, puhaltuminen sekä kova kipu vatsaontelon etuosassa. Lypsylehmillä maidontuotanto vähenee äkillisesti.

Taudinmääritys on helpompaa alkuvaiheessa ja vaikeutuu sitä mukaa, kun eläimen tila etenee krooniseksi ja oireet muuttuvat epämääräisemmiksi. Naulan tyypillisin oire on kipu vatsaontelon etuosassa.

Naulaan voi kuitenkin liittyä varsin epämääräisiä kipuoireita, sillä verkkomahan seinämän läpi pistävä terävä vierasesine voi aiheuttaa sekä viskeraalista tylppää sisäelinkipua, että terävää parietaalista kipua riippuen siitä, mitä rakenteita se vaurioittaa ja mihin verkkomahan bakteerit pääsevät aiheuttamaan tulehduksen. Parietaalisen ja viskeraalisen vatsakalvon hermotus on nimittäin erilaista.

Parietaalisen eli vatsanpeitteitä verhoavan vatsakalvon tulehdustila aiheuttaa tyypillisesti paikallista, terävää ja jatkuvaa parietaalista kipua, jota liikkuminen yleensä pahentaa.

Viskeraalisen eli vatsaontelon elimiä ympäröivän vatsakalvon tulehdus sen sijaan aiheuttaa tyypillisesti vaikeasti paikallistettavaa, tylppää viskeraalista kipua ja epämukavuutta.

On myös mahdollista, että naulaan liittyy hermovauriokipua, jos vierasesine tai siitä seurannut tulehdus vaurioittavat eläimen hermostoa, kuten juuri vagushermoa. Hermovauriokipua ja sen aiheuttajia täytyykin tutkia naudoilla vielä paljon lisää.

Parietaalinen kipu muistuttaa muualla elimistössä, kuten ihossa ja lihaksissa alkunsa saavaa somaattista kipua, mutta viskeraalisen kivun käsittely eläimen keskushermostossa poikkeaa näiden kiputyyppien käsittelystä. Lisäksi viskeraaliseen sisäelinkipuun liittyy eläimen autonomisen eli tahdosta riippumattoman hermoston vasteita. Siksi sitä pidetään ahdistavampana ja epämiellyttävämpänä kuin somaattista kipua.

Kipu muuttaa käyttäytymistä

Kivusta vatsaontelon etuosassa kertovat useat erilaiset muutokset naudan käyttäytymisessä. Tyypillisesti potilas seisoo selkä kaarella ja on haluton liikkumaan. Se voi pitää etujalkojaan normaalia kauempana rintakehästä. Sisäelinkipua kokeva nauta on tyypillisesti levoton eikä syö tai märehdi. Se voi potkia mahansa alle, katsella kylkiään, huiskia hännällään, siirrellä painoaan jalalta toiselle ja polkea jalkaansa.

Tyypillisesti naulaa poteva lehmä seisoo ja makaa pidempiä aikoja kerrallaan, sillä ylös nouseminen ja makuulle meno voivat aiheuttaa voimakasta kipua. Eläin voi myös olla levoton makuulla ja voi maata epänormaaleissa asennoissa. Parietaaliseen kipuun liittyy usein se, että eläin varoo vatsan seutua ja jännittää vatsa- ja selkälihaksiaan.

Sisäelinkipua kokevalla naudalla on myös havaittavissa kipukasvot ja eläin voi riiputtaa korviaan sekä narskuttaa hampaitaan. Sairaan naudan katse on yleensä sisäänpäin kääntynyt ja intensiivinen. Voimakasta kipua kokeva eläin ei reagoi normaalisti ympäristön tapahtumiin tai lähestyvään ihmiseen.

Tyypillisesti vakavan sisäelinkivun seurauksena nauta myös hikoilee. Muita autonomisen hermoston toimintaan liittyviä muutoksia ovat esimerkiksi kohonnut sydämen syke. Lisäksi röyhtäyksen eli ruktuksen jälkeen voi olla kuultavissa valittava ähkäisy. Potilas voi myös pidättää henkeään ennen röyhtäystä. Ruktusta seuraa välittömästi sisäänhengitysliike, joka on kuitenkin tavallista pinnallisempi. Koska syvään hengittäminen sattuu, potilas hengittää pinnallisemmin ja tavallista tiuhempaan.

Vaikeaa todeta varmasti

Epäily traumaattisesta retikuloperitoniitista perustuu navettaolosuhteissa potilaan historiaan ja oireisiin. Diagnoosiin on kuitenkin vaikeaa päästä, sillä kaikkia oireita ei esiinny kaikilla potilailla.

Jollakin naulaa sairastavilla naudoilla oireet voivat olla hyvin epämääräisiä ja monet muut sairaudet, kuten juoksutusmahahaava tai vakava hapanpötsi, voivat aiheuttaa hyvin samakaltaisia oireita. Lisäksi esimerkiksi sydänpussintulehdus voi johtua myös muusta syystä kuin naulasta. Tutkimuksissa onkin todettu, että varma taudinmääritys naulaa sairastavilla potilailla onnistuu harvoin pelkkien oireiden perusteella ilman kuvantamistutkimuksia, leikkausta tai raadonavausta.

Perinteisesti naulan taudinmäärityksessä niin navettaolosuhteissa kuin klinikoillakin on käytetty erilaisia testejä, joilla on pyritty saamaan aikaan kipureaktio vatsaontelon etuosassa. Esimerkiksi potilaan selkää voidaan painaa voimalla sään kohdalta, jolloin naulaa voidaan epäillä, jos eläin ei notkista selkäänsä alaspäin kuten terve nauta, vaan ähkäisee kivusta. Samoin nostaminen rintalastan kohdalta ylöspäin esimerkiksi harjanvarrella voi aiheuttaa kipureaktion.

Nämä testit ovat kuitenkin tutkimuksissa osoittautuneet varsin epäluotettavaksi, sillä kaikki naulaa sairastavat potilaat eivät reagoi niihin. Potilaalla voi olla jokin muu syy vatsaontelon kipuun ja toisaalta taas myös terveet naudat voivat reagoida näihin provokaatioihin kipuun viittaavalla tavalla. Siksi näitä testejä ei tulisi uusien suositusten mukaan käyttää apuna naulaa epäiltäessä.

Kirjallisuudessa esitellyistä kuvantamistutkimuksista vatsaontelon alaosan röntgenkuvaus ei navettaolosuhteissa onnistu, mutta joskus apuna voidaan jo käyttää ultraääntä.

Myös verinäytteet voivat auttaa ja naulan aiheuttamaan tulehdusreaktioon usein liittyvä hypergammaglobulinemia voidaan osoittaa navetassa kokoverestä tehtävällä pikatestillä. Tämä glutaraldehyditesti hyytyy sitä nopeammin, mitä korkeampi gammaglobuliini- ja fibrinogeenitaso potilaan veressä on. Testi sopii erityisen hyvin naulan diagnostiikkaan, sillä nopea hyytyminen on näillä potilailla hyvin tavallista. Kuitenkin monet muutkin voimakkaat elimistön tulehdustilat voivat antaa testissä positiivisen tuloksen.

Naulapotilaan ennuste on yleensä hyvä, jos hoito päästään aloittamaan ajoissa, eikä terävä esine ole vaurioittanut rinta- tai vatsaontelon elimiä tai aiheuttanut yleistynyttä vatsakalvontulehdusta.

Ensisijaiseksi hoidoksi naulaan suositellaan vierasesineen itseensä toivottavasti sitovaa magneettia, antibioottikuuria, kipulääkitystä sekä potilaan tarvitsemaa tukihoitoa, kuten nesteytystä. Tarvittaessa voidaan antaa kalsium-, fosfori ja magnesiumvalmisteita sekä pötsin tasapainoa tukevia aineita suun kautta.

Tulehduskipulääkityksen lisäksi potilaan kokemaa kovaa kipua voidaan nykyään helpottaa myös eläinlääkärin antamalla opioidikipulääkityksellä.

Keski-Euroopassa käytetään myös paljon metamitsolia naudan ruuansulatuskanavan kiputiloihin ja sen käyttöä traumaattista retikuloperitoniittia sairastavilla eläimillä pitäisikin tutkia lisää.

Jos potilas ei vastaa konservatiiviseen magneetti- ja lääkehoitoon kahden tai kolmen päivän sisällä, on harkittava leikkausta. Rumenotomia tarkoittaa eläimen vasemmasta kyljestä pötsiin tehtävää leikkausta, jonka avulla voidaan tutkia potilaan vatsaontelo, pötsi sekä verkkomaha ja poistaa vierasesine. ◻

Kirjoittaja on ELT ja maidontuottaja Kangasniemeltä, ja hän tutkii vasikoiden kipua ja hyvinvointia Helsingin yliopistossa. Hänellä on myös eurooppalainen eläinlääkärien DipECAWBM (AWSEL) -erikoistumistutkinto eläinten hyvinvoinnin, etiikan ja lain alalta. Lisäksi hän opiskelee kolmatta vuotta kivun hoitamista Edinburghin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa.